Приложение N 17. Форма ходатайства о выдаче дубликата патента на промышленный образец

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО

о выдаче дубликата патента на промышленный образец

Прошу (просим) выдать дубликат патента на бумажном носителе

Причина выдачи дубликата патента порча утрата

Пошлина по подпункту ___ приложения N 1 2 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639), уплачена.

Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

ИНН:

КПП:

Для российского физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, или его копия не прилагается к настоящему ходатайству)

Приложение:

Количество экз.

Количество стр.

доверенность

копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины (представляется по собственной инициативе заявителя)

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон "О персональных данных") Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных".

(заполняется только заявителями по российским заявкам)

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по заявлению, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный институт промышленной собственности" (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.